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En el n?ero
de agosto del 2007 Science Daily y The
american Journal of Clinical Psychiatry se
publican los datos m? recientes de que los
amino?idos omega-3, que se encuentran en
abundancia en los mariscos y los pescados,
son factores decisivos en la prevenci? de
las depresiones.
asimismo, publicando en la misma emisi? del
am. Jour. of Clin. Psych, M. P. Freeman
ofrece material en soporte del factor
determinante que juega la dieta de la madre
en la depresi? prenatal.
La dieta es asunto de importancia
extraordinaria para la salud emocional, en
diversas formas --- y de manera especial en
el cuerpo en su periodo desarrollo, como es
en el caso de los ni?s.
En esta lecci? se revisan aspectos
hist?icos, epidemiol?icos, etiopatog?icos,
cl?icos y de tratamiento de los trastornos
afectivos, con ?fasis en depresi? mayor,
en ni?s y adolescentes. Adem? se trata
brevemente sobre el suicidio y se elaboran
algunas conclusiones. (El suicidio juvenil
se ha cubierto exhaustivamente en otras
ponencias).
Prosigamos
Los trastornos afectivos: depresi? mayor y
trastorno bipolar en los adultos son
patolog?s psiqui?ricas frecuentes que
pueden aparecer en la infancia.
Se estima que la preponderancia, en toda
poblaci? general, para depresi? en
es 15% y de 1% para trastorno bipolar. Las
estad?ticas en la depresi? infantil no son
confiables.
La historia
Los trastornos afectivos en ni?s y
adolescentes fueron identificados desde el
siglo XVI. En 1621, Robert burton en su obra
sin paralelos, y para todos, recomendada:
The anatomy of Melancholia, relacion?los
estilos de educaci? del ni? con la
tristeza. Muy poco se escribir? m?
adelante acerca de este asunto crucial por
algunos siglos. Posteriormente y no, hasta
el siglo antepasado, cuando Kraepelin
describi?una psicosis man?co depresiva en
un ni? de 6 a?s que los trastornos
afectivos, en la edad pedi?rica, recibir?n
atenci? adicional.
Sin embargo, la existencia de la depresi?
en ni?s fue puesta en duda hasta cerca de
los a?s 60s. (Subsecuentemente, yo present?
por invitaci?, en barcelona en el a? 1982
mi trabajo: Depression in Children: The
Proteus of Psychiatry --- II World Congress
of biological Psychiatry).
Pero, antes de que existiera un
reconocimiento oficial de la existencia de
la depresi? en los ni?s. En 1934, Melanie
Klein desarroll?los conceptos de la
posici? esquizoparanoide y de la posici?
depresiva como parte del desarrollo
psicofotos del ni?. Posteriormente, John
bowlby, apoy?dose en trabajos etol?icos,
postul?la teor? del v?culo (attachment)
afectivo. ?te opina que el periodo m?
sensible oscila entre los 5 meses y los 3
a?s de edad y describi?las siguientes
fases cl?icas:
? La fase de protesta al momento de la
separaci?,
? La fase de desesperanza y
? La fase de desvinculaci?.
Postulando que la experiencia de separaci?,
en el infante, ocasiona respuestas de
ansiedad y c?era; mientras que la
experiencia de p?dida ocasiona tristeza y
depresi? en el joven.
En 1965, Ren?Spitz en su libro The First
Year of Life, identifica dos enfermedades
que se producen por privaci? afectiva: la
privaci? emocional parcial o depresi?
anacl?ica y la privaci? emocional total u
hospitalismo --- entidades que pueden llevar
al ni? al marasmo y muerte.
En el IV Congreso de la Uni? de
Paidopsiquiatras Europeos, realizado en
Estocolmo en 1970, se concluy?que la
depresi? en la infancia era una entidad
psiqui?rica frecuente --- Como resultado,
siete a?s despu?, se public?el libro:
Depression in Childhood: Diagnosis,
Treatment and Conceptual Models, donde se
enfoca este problema en la poblaci? de
ni?s norteamericanos.
Los estudios epidemiol?icos de trastornos
depresivos en ni?s y adolescentes, han
mostrado resultados dispares. Posibles
explicaciones son: los diferentes tipos de
poblaci? estudiados, la falta de acuerdo
para definir depresi? (s?toma, s?drome o
trastorno) y la falta de concordancia para
establecer los criterios diagn?ticos.
En el cuadro 1 se resumen los resultados de
los estudios epidemiol?icos sobre
trastornos depresivos en ni?s y
adolescentes.
En ni?s preescolares la prevalencia de DM (Depresi?
Mayor) es del 1%, mientras que en ni?s
escolares alcanza una frecuencia cercana al
2%. En los adolescentes se encuentra un
aumento significativo de la ocurrencia de
depresi? mayor. En este grupo se observ?
adem? mayor aparici? en el sexo femenino.
Otros investigadores han demostrado alta
co-morbilidad depresiva con otros trastornos
psiqui?ricos como son los problemas de
ansiedad, de conducta (TC), y el trastorno
de d?icit de atenci? con hiperactividad (TDaH)
en ni?s.
La etiolog? de los trastornos afectivos en
los ni?s y adolescentes es menos clara que
en los adultos. Aqu?se postula una
etiolog? multi-causal --- las principales
teor?s biol?icas y psicol?icas se
presentan brevemente:
a.-Teor?s biol?icas
1. Alteraciones del eje
hipot?amo-hipofisiarioadrenal: En ni?s y
adolescentes con DM, al igual que en
se ha detectado hipercortisolemia y no
supresi? al test de dexametasona (TD); sin
embargo, en ni?s, los resultados a? no son
concluyentes. Se acepta que en ni?s la
respuesta positiva al TD es de ayuda
diagn?tica y predice la evoluci? del
cuadro cl?ico mientras que la respuesta
negativa no descarta la enfermedad.
2. Respuesta anormal de la hormona de
crecimiento (HC): en pacientes con DM se ha
demostrado aplanamiento en la secreci? de
HC en respuesta a la hipoglucemia inducida
con insulina, y disminuci? en respuesta a
la estimulaci? con clonidina. En ni?s y
adolescentes deprimidos se ha encontrado
hiposecreci? de HC en respuesta a
hipoglucemia, pero durante el sue? observa
hipersecreci? de la misma que persiste
luego de la recuperaci? del episodio
depresivo.
3. Teor? catecolamin?gica (niveles de
norepinefrina disminuidos en pacientes con
DM). En ni?s y adolescentes tambi? se ha
encontrado disminuci? del derivado
metab?ico urinario de la noradrenalina,
MHPG, (3-metoxi-4hidroxi-fenilglicol).
Hallazgo que, hasta ahora, permanece
tentativo.
4. Estudios de sue?: En adultos se ha
demostrado reducci? del periodo de latencia
e incremento de la densidad del sue? REM,
reducci? del per?do delta y disminuci? en
la eficiencia del sue?. En ni?s y
adolescentes los resultados a? son
controversiales.
5. Estudios de familia y gen?icos: la
preponderancia de enfermedad depresiva en
ni?s y adolescentes con antecedentes
familiares positivos es significativamente
alta. El impacto de la depresi? en los
padres, es complejo, ya que los s?tomas
interfieren en la interacci? con el ni? y
con el resto de la familia.
b. -Teor?s psicol?icas
1. El Modelo psicoanal?ico: postula que la
depresi? se debe a la p?dida real o
imaginaria del objeto ambivalentemente amado
con la consiguiente internalizaci? de
agresividad, rabia y culpa.
2. El Modelo de estr?: postula que los
s?tomas depresivos en los ni?s se producen
como una reacci? a problemas familiares
como son la agresi? parental, disciplina
punitiva y discordia entre los padres, entre
otros.
3. El Modelo conductual de reforzamiento:
postula que los sentimientos y
comportamientos depresivos son causados por
insuficientes o inadecuados reforzamientos
positivos. Las habilidades sociales
disminuidas en los ni?s con depresi?,
limitar?n a? m? la llegada de refuerzos
positivos.
4. El Modelo de desesperanza aprendida: la
ocurrencia de eventos percibidos como
incontrolables causa en la persona
vulnerable sentimientos de desesperanza e
incapacidad para enfrentar las demandas de
la vida. (Las contribuciones de M. Seligman
en este respecto, han sido descritas por
nosotros en otras ponencias).
5. El Modelo de distorsi? cognitiva: la
persona que responde al estr? con ideas
negativas acerca de s?misma, del mundo y
del futuro (triada cognitiva) con mayor
probabilidad se deprimir? Aqu?se
recomiendan los trabajos de aaron beck, ya
vistos.
Cuadro cl?ico y diagn?tico
La identificaci? de s?tomas depresivos en
los ni?s es dif?il, a? para los padres.
Se recomienda que la evaluaci? del ni? se
base en el examen comprehensivo del ni? y
de su entorno: Las entrevistas y aplicaci?
de instrumentos diagn?ticos se realizan con
el ni?, la familia y personas
significativas en la vida del mismo; adem?
de evaluaci? f?ica, neurol?ica y
evaluaciones de laboratorio y psicol?icas.
aqu?es necesario recalcar que el
diagn?tico y el tratamiento de la depresi?
en ni?s y adolescentes son asuntos muy
complejos para que sean puestas en manos
inexpertas.
En el cuadro 2 se presentan las
caracter?ticas del cuadro cl?ico de DM de
acuerdo a la edad.
1987 apariencia depresiva, quejas som?icas,
agitaci? psicomotora, trastornos f?icos,
ansiedad de separaci? y alucinaciones.
anhedonia, hipersomia, sentimientos de
desesperanza, cambios en el peso y abuso de
drogas.
ajuriaguerra
1977 Enuresis, onicofagia, manipulaci?
genital, miedos nocturnos, crisis de llanto
y gritos. Rumiaci?, ideas e impulsos
suicidas, sentimientos de inferioridad y
depresi? siendo la cefalea dominante como
s?toma psicosom?ico.
1995 apariencia sombr? o de enfermedad,
llorosos, irritable, enuresis, encopresis,
quejas, som?icas, conductas negativitas o
autodestructivas Conductas disruptivas,
dificultades acad?icas y problemas con
pares, agresividad, intentos, suicidas,
ansiedad, tristeza, cambios en el sue?,
anorexia y quejas som?icas. Trastorno de
conducta y de ansiedad, disforia, apat?,
anhedonia, concentraci? retardo psicomotor,
irritabilidad, hipersomnia, s?tomas
psic?icos.
1996 apariencia de indiferencia, cambios en
el apetito y sue?, llanto. Tristeza, llanto,
retardo motor, voz mon?ona, auto
descripciones con t?minos negativos,
disminuci? del rendimiento escolar, quejas
som?icas. Semejante a alta
prevalencia de suicidio y consumo de drogas.
Diagn?tico diferencial
Para fines de diagn?tico diferencial de DM
se debe tener en cuenta los siguientes
puntos: saber qu?trastornos deben ser
descartados, qu?trastornos semejan un
episodio depresivo pero no lo son, y que
existe la posibilidad de comorbilidad y la
etapa de desarrollo. El cuadro 3 facilita la
diferenciaci? seg? el grupo especifico y
el cuadro 4 presenta las condiciones m?icas
que semejan depresi? o que se asocian a
mayor riesgo de padecerla.
Diagn?tico diferencial con otros trastornos
psiqui?ricos: con el trastorno de
adaptaci? con humor depresivo (TaHD) se
hace en funci? al n?ero de s?tomas
depresivos m? que a la magnitud y tipo del
factor estresante.
En adolescentes con depresi? severa puede
haber una p?dida importante de peso
corporal acompa?da de anergia y agitaci?
lo que debe ser diferenciado de un cuadro de
anorexia nerviosa (aN).
Para el diagn?tico de aN debe buscarse
distorsi? de la imagen corporal o
preocupaci? excesiva con el peso, maniobras
para evitar ingerir alimentos y ejercicios
compulsivos --- entre otras. (V?nse
nuestras ponencias al respecto).
Tratamiento
El plan de tratamiento debe estructurarse
bajo una perspectiva biopsicosocial:
psicoterapia (individuales, de grupo,
familiar, como sean aplicables), uso de
medicaci?, evaluaci? y planeamiento
educacional, entrenamiento en habilidades
sociales --- La necesidad de separaci? v?
internamiento debe de ser sopesada si el
suicidio es una posibilidad.
La modalidad de intervenci? psicosocial y
psicoterap?tica puede ser:
1. Psicoterapia de familia: estructural,
psicodin?ica, conductual.
2. Psicoterapia individual: psicodin?ica,
conductual, cognitiva.
3. Tratamientos fuera de la casa:
hospitalizaci?, hospitalizaci? de d?.
4. Psicoeducaci?: sobre la enfermedad,
factores asociados, partes del tratamiento y
pron?tico.
La terapia con el uso de agentes
psicofarmacol?icos cae muy por fuera de las
limitaciones de este trabajo.
Suicidio
Los cuadros depresivos y la conducta suicida
se encuentran estrechamente vinculados. La
conducta suicida se divide en tres
categor?s:
1. La ideaci? suicida va desde ideas que la
vida no vale la pena ser vivida, hasta
planes bien definidos de autoeliminaci?.
2. El intento suicida (parasuicidio) se
refiere a las conductas que se efect?n y
cuya finalidad es la autoeliminaci? y que
no tuvieron ?ito; y
3. El suicidio se refiere a la muerte
resultado directo o indirecto de un acto
cometido por la v?tima con pleno
conocimiento del resultado del mismo. (V?nse
nuestros art?ulos a este respecto).
Se ha identificado relaci? significativa
entre conducta suicida y trastornos
afectivos y trastornos de conducta
disruptivos en pre-p?eres y adolescentes;
y, asimismo se describen relaci? entre
trastornos por abuso de alcohol y otras
sustancias psicotr?icas en intentos
suicidas en adolescentes.
Ni?s y adolescentes con trastornos de
conducta e historia de agresi?,
impulsividad y dificultades escolares
constituyen un grupo significativo de riesgo
para la conducta suicida.
La evaluaci? y tratamiento del paciente
suicida requiere que ?te sea referido a
situaciones especializadas.
Conclusiones
1. El reconocimiento y estudio sistem?ico
de la depresi? mayor en ni?s y
adolescentes datan del siglo XX.
2. La depresi? mayor no es rara en ni?s
preescolares, la incidencia llega a 1.8% en
ni?s en edad escolar y aumenta
ostensiblemente a partir de la pubertad y a
lo largo de la adolescencia.
3. En poblaciones cl?icas que se atienden
en los servicios de pediatr?, la
preponderancia de trastornos depresivos es
alta, m? si se trata de enfermedades
cr?icas, que se acompa?n de desfiguraci?,
dolor u otro s?toma prominente o de
hospitalizaciones frecuentes.
4. Los estudios etiopatog?icos de DM
apuntan hacia una etiolog? multicausal.
5. El cuadro cl?ico de la depresi? mayor
var? seg? la edad cronol?ica y el estado
de desarrollo.
6. El plan de tratamiento se estructura bajo
una perspectiva biopsicosocial.
7. El uso de f?macos y de alg? otro tipo
de terapia biol?ica debe ser
escrupulosamente considerado.
8. Los ni?s depresivos deben de ser
referidos a especialistas calificados.
bibliograf?
Obras consultadas para la compleci? de este
trabajo y las fuentes de las gr?icas
adaptadas para la misma:
Se suministran a quienes las soliciten.
Dr. F?ix E. F. Larocca
[email protected]
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Un
agradecimiento muy especial al Dr. F?ix
E. F. Larocca por su colaboraci? con este portal y sobretodo
por el contenido tan bien realizado
esperamos sea de gran ayuda a la
juventud de Hispanoamerica .
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