Introducci?:
Uno de los primeros conocimientos que se
imparten al novicio en el entendimiento de
la anorexia Nervosa, es que es un t?mino
incorrecto, ya que quienes la sufren no
tienen ?anorexia?. --- ?an orexis?. --- del
griego, falta de apetito ---- Porque apetito
tienen. Ni es nerviosa, ya que los pacientes
no est? inquietos, ansiosos, o agitados ---
de hecho, las pacientes se sienten
enormemente felices en su estado de caquexia
aparente.
Otro de los conocimientos de importancia que,
desde el principio se imparte a quienes
desean especializarse en las ciencias
m?icas, es que siempre se trata el paciente
y no el diagn?tico que se le asigna.
Conocimiento ?te que muy frecuentemente se
ignora? Muy a menudo, los m?icos, tratan
las ?anorexias?. y las?.bulimias?., ignorando
al paciente interior.
El prop?ito de este art?ulo es de ilustrar,
como la terminolog? que caracteriza una
enfermedad, puede, a veces determinar el
curso del tratamiento de la misma con
resultados desafortunados.
En un caso, reciente, tuvimos la oportunidad
de tratar a una paciente, v?tima de la
anorexia nervosa, que sufri?consecuencias
adversas por el uso de medicinas recetadas
que afectaran las respuestas normales de su
hipot?amo, luego de que ?te fuera
lesionado por las maniobras de sus m?icos.
Estudios en la relaci? que existe entre la
anorexia nervosa y la disfunci? del
hipot?amo.
Este estudio, en su estructura, se divide en
dos partes:
La primera parte :cubre la discusi?
de algunos hechos fundamentales que se
relacionan al entendimiento de la anorexia
nervosa y su pato-fisiolog?. Donde tambi?
se ilustran mecanismos b?icos de funciones
del hipot?amo cuyos efectos pueden
ampliarse a? al entendimiento y al manejo
de la obesidad y el sobrepeso.
La segunda parte :cubre aspectos
b?icos del tratamiento de una mujer v?tima
de la anorexia nervosa, con atenci?
dedicada a aspectos de la funci? del
hipot?amo en la manera que a todos influye.
Metodolog?:
Para nosotros, es axiom?ico, que para
analizar, cuidar v?timas y entender las
vicisitudes del cuadro cl?ico de la
anorexia nervosa el terapeuta debe de estar
versado en todos los aspectos de la medicina
psicosom?ica y, especialmente, en el
entendimiento profundo de las funciones del
hipot?amo cerebral.
El terapeuta no puede ser, simplemente, un ?consejero?.
ahora, introducimos, el hipot?amo cerebral.
Pesando 4g, el hipot?amo est?localizado
detr? de los ojos, directamente debajo del
t?amo y encima de la gl?dula pituitaria.
Regulador virtual de todas las funciones
vitales necesarias para la supervivencia y
la reproducci?, este centro tambi?
controla los elementos responsables para
inducir la acumulaci? de peso y para la
p?dida del mismo en los animales que lo
poseen.
El caso de Sb:
Una mujer casada de casi veinticinco a?s
desarroll?un cuadro de anorexia nervosa del
tipo restrictivo siguiendo un embarazo que
culminara en el nacimiento de un ni? normal.
Su precario bajo peso, consecuencia de la
reducci? de alimentos, despu? de un
segundo embarazo, result?en dos
internamientos en cl?icas privadas para
restablecer las libras --- perdidas, como
consecuencia de la restricci? diet?ica
auto-impuesta.
Durante el primer internamiento, y pesando
s?o 86.5 lb. La paciente, quien a? en una
condici? de ostensible caquexia, todav?
era capaz de lactaci? abundante, ces? por
indicaci? profesional, de darle el seno al
beb?para poder tomar los medicamentos que
le recetaran los m?icos quienes entonces la
atendieran:
? Periactin (Cyproheptadine) Un compuesto
antihistam?ico que algunos m?icos utilizan
para estimular el apetito en pacientes de
bajo peso. Pero un medicamento que puede,
como efecto secundario, producir p?dida del
apetito.
? Zyprexa (Olanzapine) Tranquilizador de
orden mayor indicado para los trastornos
psic?icos de la mayor severidad, como lo es
la esquizofrenia.
? Risperdal (Risperidone) agente
farmacol?ico de acciones, complicaciones,
efectos secundarios e indicaciones id?ticas
a los de la Zyprexa.
Presumiblemente estos ?timos dos agentes
farmacol?icos fueron indicados por los
efectos secundarios que ambos poseen de
poder inducir acumulaci? de peso.
? adem? de las de medicinas detalladas
arriba, la paciente recibi?Proxac (Fluoxetina)
una medicaci? antidepresiva que se reconoce
por sus efectos posibles de inhibir el
apetito. Y tambi? recibi?Paxil (Paroxetina)
otro antidepresivo que puede igualmente
comportarse como un inhibidor del apetito ---
Las ?timas dos medicaciones siendo
superfluas, porque adem? de no estar
deprimida; la paciente, sufriendo de la
anorexia, no ten? necesidad de que le
inhibieran el apetito.
? Para la ansiedad, Sb recibi?dos
sustancias del orden de las benzodiazepinas,
capaces de inducir o aumento o p?dida de
peso, am? de ser potencialmente muy
adictivas.
Durante el transcurso de este tratamiento, a
pesar de continuar menstruando normal y
profusamente, nadie trat?de esclarecer o de
determinar la raz? y el porqu?la paciente,
estabilizada en un peso bajo y premenstrual,
segu? teniendo sus per?dos, y la
producci? de ?ulos, normales --- logrando
salir embarazada.
Cuando sali?encinta de nuevo, casi cuatro
a?s desde el nacimiento del primer hijo, la
paciente, bien establecida en su cuadro
cl?ico de anorexia nervosa, se empecin?en
tratar de ganar lo menos posible de peso,
por v? de la, t?ica, restricci?
alimenticia; caracter?tica de su misma
enfermedad.
El nacimiento de otro ni? normal y la
producci? abundante de leche por una mujer
cuya emaciaci? era extrema, a? no logr?
en su singularidad, a provocar la curiosidad
de los m?icos que la atend?n ---
Solamente, en una ocasi? aislada, uno de
sus m?icos, indic?que la enfermedad era
?at?ica?. en su presentaci? por lo de la
persistencia de los per?dos (cuya ausencia
es diagn?tica de la anorexia y los cuales,
a veces cesan, antes del comienzo de la
dieta que resulta m? adelante al cuadro
caracter?tico de la enfermedad.)
El segundo internamiento result?cuando la
paciente en su resistencia a comer se
consider?haber llegado a un estado cr?ico
de malnutrici? que requiri?la alimentaci?
por la v? naso-g?trica y la continuaci?
de la administraci? de medicinas indicadas
para el tratamiento de la esquizofrenia y de
la depresi?.
Repetimos, que se recetaron esas medicinas a
pesar de que la paciente no exhibiera
s?tomas, ni sufr? de ninguna de esas dos
entidades cl?icas severas.
Por falta de progreso y frustrada por su
deterioro f?ico, la paciente cambi?de
m?icos cuando la familia decidi?que lo que
pasaba por tratamiento exced? en sus
peligros la gravedad cierta de su enfermedad.
bajo nuestro cuidado, Sb dej?de tomar toda
medicina, con la excepci? de un suplemento
vitam?ico, iniciando la etapa b?ica del
tratamiento que consiste primero, en
reestablecer niveles adecuados de nutrici?.
al principio, el cuerpo de esta paciente
opuso todos los esfuerzos dirigidos a
incrementar sus reservas nutritivas;
perdiendo, en lugar de aumentando de peso, a
pesar de estar recibiendo tres comidas
normales, meriendas y suplementos diet?icos
en un medio estrictamente supervisado.
Los per?dos menstruales, por su parte,
continuaban abundantes sin dar se?s de
menguar.
La conjetura resultante, para explicar el
ins?ito fen?eno de la persistente funci?
menstrual, fue que una disfunci? del
hipot?amo hab? sido inducida por los
neurol?ticos, desencadenada cuando se
usaran la Zyprexa y el Risperdal; medicinas
de muchos riesgos en su administraci?, con
abundancia de efectos secundarios, repletos
de complicaciones posibles, y sin indicaci?
alguna en este caso.
Como ser?descrito m? adelante; para lograr
la restauraci? del peso en Sb se hizo
imprescindible que la paciente fuera
sometida a un r?imen de sobrealimentaci?
descomunal, entre otras estrategias, para
lograr romper las barreras iatrog?icas a
ganar de peso que hab?n sido inducidas y
erectas a nivel del hipot?amo.
?C?o puede (es la pregunta) una medicina o
sustancia que carece de valor nutritivo
alguno --- que, en otras palabras, no es
comida --- inducir el aumento de peso, en
alguien que reh?a a comer?
?De d?de pueden proceder las libras, as?
ganadas? Ciertamente no del valor
alimenticio del agente farmacol?ico ya que,
no siendo comida, ninguno posee.
?Por qu?el hipot?amo, que ajusta y vigila
de modo exquisitamente meticuloso la funci?
menstrual y reproductiva, permite a una
mujer emaciada, como lo era Sb, seguir
menstruando, tener embarazos normales y
proseguir a lactar profusa y eficientemente?
Cuando esas funciones vitales est?
?timamente relacionadas con el porcentaje
de grasa corporal y con el peso individual
de la mujer.
?Por qu?el hipot?amo, en esta paciente,
rehus?a asimilar los alimentos
suministrados, primero en cantidades
normales y luego en cantidades heroicas, a
veces perdiendo, parad?icamente, en lugar
de ganar de peso?
Solamente entendiendo las funciones que
residen en el hipot?amo y aplicando ese
conocimiento puede encontrarse una respuesta
a este enigma m?ico.
aqu?lo explicamos. Entre las funciones del
hipot?amo se encuentran:
? La regulaci? de la glicemia.
? La regulaci? de la funci? fotos y
reproductiva.
? La regulaci? del hambre, del apetito y la
regulaci? del peso.
El hipot?amo en sus actividades opera como
una computadora delicadamente ajustada para
lograr sus metas de manera ?tima, muy fuera
del alcance de nuestro control voluntario.
En otras palabras, el hipot?amo no se
afecta con la fuerza de la voluntad ni con
nuestros caprichos personales.
??Te va a engordar, si comes?!?.
La anorexia nervosa, como veremos, no es una
sola enfermedad. La anorexia nervosa, como
sucede con la obesidad y la bulimia, es una
condici? distinta y ?ica para cada quien
la sufre. Por esa misma raz? cada persona
padeciendo de ella debe de ser tratada de
acuerdo a las necesidades espec?icas de su
situaci? particular, incluyendo
psicoterapia intensiva y la participaci? en
el tratamiento de todas aquellas personas
que forman parte en su vida.
En esta, la segunda parte de esta exposici?,
se describen en detalle los aspectos m?
significantes del entendimiento de las
manifestaciones f?icas y psicol?icas del
tratamiento de la paciente que hasta ahora
nos viene ocupando.
Metodolog?
Los mecanismos responsables para la
acumulaci? de grasa y para la p?dida de
peso, aunque popularmente se consideran
obvios, est? muy lejos de haber sido
determinados. De hecho, hasta ahora, pocos (muy
pocos) profesionales entienden los elementos
que explican c?o y porqu?el ser humano
gana o pierde de peso.
Para mejor entender lo que aqu?tratamos de
exponer, deberemos retornar a nuestra
paciente.
Sb hab? sido dada de alta de la cl?ica
donde estuviera interna, sujeta a la
alimentaci? naso g?trica, al uso de
suplementos diet?icos, al uso de medicinas
de riesgos mayores y con m?ima intervenci?
de tipo psicoterap?tico. Por ejemplo, su
pr?ima cita con el psiquiatra que la
trataba, para la mortificaci? de ella y de
sus parientes, la fij??, para que tuviese
lugar en exactamente dos semanas luego de
que ella saliera de la cl?ica.
?Dos semanas sin tratamiento!, eso es? dos
semanas bien largas? as?la conocer?mos.
Tratamiento
? La aclimataci? inicial
La fase inicial del tratamiento consisti?en
establecer una relaci? de naturaleza
terap?tica con una paciente cuyas bases de
confianza parec?n tenues y muy fr?iles,
quiz? resultado de lo que ella advirtiera
como falta de inter? en ella como persona,
con sentimientos propios, o en todo lo que
no fuese relacionado con el asunto de tener
que aumentar de peso.
Para complicar la situaci? inicial, durante
la duraci? de su enfermedad; por la
naturaleza de su estado de demacraci?
extrema y por miedos que todos compart?n
acerca de un resultado funesto en el curso
de la progresi? de su anorexia, todos
hab?n cedido a Sb el control de las comidas
que habitualmente consum?.
El hambre, responsable por muchos afectos
negativos hab? hecho una mutaci? y una
pantomima de una persona quien generalmente
hab? sido, por todos, considerada gentil y
amistosa.
La persona que a ella la atend?, le
proporcionaba compa?a y le preparaba las
comidas se troc?en la v?tima frecuente de
los accesos de c?era con que Sb respond? a
la mera menci? de comer algo que estuviese
fuera de la dieta rigurosamente restrictiva
a la que ella se hab? acostumbrado.
al principio del tratamiento, a la paciente
se permiti?la participaci? activa en la
selecci? de sus men?. De este modo
diagn?tico se entendi?que un r?imen de
alimentaci? estrictamente limitado, tanto
en variedad como en cantidad, hab? sido
adoptado por ella.
Las comidas eran ritualizadas y ten?n la
tendencia a prolongarse desmesuradamente,
mientras que Sb dispersaba y reagrupaba en
su plato cada bocado como si para disimular
y aparentar que estaba comiendo lo que en
frente se le hab? puesto.
La poca leche que tomaba ten? que ser
desnatada, el cereal, de dieta, las tostadas
del grosor m? reducido que pudiera
encontrarse, las latas de at? de dos onzas
y todo dispuesto de tal modo, como si las
colaciones fueran preparadas para una
persona cuya misi? deseada fuese (no ganar,
sino) perder de peso.
Debido a que las comidas, procediendo de
este modo, al final no ser?n consumidas, se
torn?necesario que comenz?amos a darle la
comida directamente, cucharada, a cucharada,
mientras se la ayudaba a confrontar la
experiencia del terror agobiador que el acto
de ingerir los alimentos le provocaba.
La recomendaci? de que tomara suplementos
vitam?icos fue categ?icamente rehusada y
la idea de a?dirle el uso de suplementos
nutritivos a la dieta fue igualmente
rechazada con la mayor dureza.
Por seis semanas que parecieran una
eternidad, Sb continuaba comiendo con mi
asistencia directa, aceptando gradualmente
la introducci? del uso de una tableta de un
compuesto multi-vitam?ico una vez al d?.
La idea de que el r?imen alimenticio era
inadecuado era tan cierta, como cierta fuese
la idea de que la paciente, confinada a un
apartamento cuya temperatura era regulada
por el uso de un sistema de aire
acondicionado, y con una ausencia casi
absoluta de actividades f?icas, ser? capaz,
no solamente de lograr un equilibrio
nutritivo modesto, si no que asimismo
pudiera ganar de peso ---- aunque esta
ganancia fuese m?ima.
Pero, peso, no estaba ganando?
al cabo de las seis primeras semanas de
tratamiento, la paciente, en la distorsi?
caracter?tica de su imagen corporal,
temiendo haber ganado unas ?diez libras?.,
insisti?(no, exigi? que a ella se la
pesara y que su peso le fuese revelado.
Distorsi? de la imagen del cuerpo
La paciente fue pesada, y cuando ella
comprob?lo que la b?cula registrara, su
sorpresa fue apabullante, ya que su peso
inicial fue id?tico al que en ese mismo
instante ella pesaba.
La situaci? de no haber comenzado a
aumentar de peso hab? sido complicada por
el hecho de que durante esas seis semanas,
la paciente tuvo un per?do menstrual
?normal?. y profuso de duraci? de cinco d?s,
seguido por tres d?s de manchado catamenial
liviano. La familia, como era de esperarse,
demostraba alarma cierta a la falta de
progreso f?ico que, a todas luces, Sb
estaba demostrando.
La falta de aumento de peso, hab? sido
balanceada por los resultados de la
psicoterapia. Por asentimiento general, la
actitud mental de la paciente hab? mejorado
considerablemente.
? cambios en la estrategia
Durante las primeras seis semanas del
tratamiento, la paciente consum? todas las
comidas en mi compa?a, administradas por m?
seguidas por un per?do de intervenci?
terap?tica de una naturaleza educativa y de
soporte, en la que su acompa?nte,
finalmente participaba.
La psicoterapia, en esa fase, se limitaba a
procesos de educaci? y de soporte.
Durante esas semanas las visitas usuales que
hac?n el marido y familiares muy cercanos,
los fines de semana; se usaban para conducir
sesiones de terapia de parejas con Sb y su
esposo y terapia individual con ? mismo.
La terapia de los familiares, es siempre,
esencial.
Pero la falta de incremento en el peso se
hab? tornado, de modo insidioso, en un
asunto de la mayor preocupaci? para todos.
?Por qu? a pesar de el consumo de muy por
encima de 3,500 Kcal. diarias su peso no
hab? mostrado incremento alguno?
?Por qu? si, cuando, a veces, el peso
aumentaba, ?te retroced? al nivel previo
sin raz? para que ?te fen?eno tan
extraordinario se explicara?
Habiendo razonado que las cantidades enormes
de comida eran inadecuadas, y temiendo un
deterioro en la salud f?ica de Sb se
decidi?cambiar el m?odo de su alimentaci?
de la manera siguiente:
? Un sistema de men? basados en cantidades
de comidas variadas, del tipo que sirven en
hospitales a pacientes anor?icos.
? La introducci? de postres al fin del
almuerzo y de la cena. Medida temporal, ya
que la paciente estaba consciente de los
efectos nocivos asociados con el uso del
az?ar.
? El uso de suplementos dietarios, una lata
tres veces al d?.
? Promover el consumo de cantidades de
comida que eran ostensiblemente por encima
de lo ?normal?.
Ese programa de ?sobrealimentaci??. result?
en un cambio fugaz de incremento en el peso
de consecuencia insignificante. cambio que,
despu? de un mes de ausencia de los
per?dos menstruales, otro per?do profuso
disipara en su totalidad.
Consideraciones adicionales acerca del
estancamiento en el progreso y cambios de
estrategia adicionales:
Los hallazgos de muchos investigadores,
cuyas labores estuviesen encaminadas a
tratar de elucidar el significado y la
influencia de la funci? del hipot?amo en
la regulaci? del aumento y de la p?dida
del peso, parec?n confirmar que en esta
paciente, el uso desatinado de drogas
neurol?ticas hab? establecido una funci?
hipotal?ica desorganizada y refractaria. Su
hipot?amo se hab? regulado a ?leer?. como
?normal?. y responder ?normalmente?. A la
caquexia --- en otras palabras: ser
anor?ica y pesar muy poco era lo esperado
para Sb --- por ello ten? sus per?dos y
lactaba normalmente?
alberto Giacometti
Discusi? y resumen:
Una historia cl?ica se utiliza para
describir aspectos del tratamiento de una
paciente cuya anorexia nervosa fue
complicada de modo iatrog?ico por el uso de
drogas que, por sus efectos secundarios se
cree que incrementan el peso y/o el apetito
de quienes la toman.
Las drogas que fueron recetadas para esta
paciente, no ten?n lugar alguno en su uso,
ya que la paciente no sufr? de s?tomas de
psicosis, ni estaba deprimida cl?icamente.
La paciente se recuper? cuando se aplicaran
principios fisiol?icos y m?odos
terap?ticos basados en sus necesidades
individuales.
as?hablan los expertos?
bibliograf?:
Larocca, F.E.F: [1984] The Psychiatric
Clinics of North america. Issue on Eating
Disorders. W.b. Saunders Co. Philadelphia.
Dr. F?ix E. F. Larocca
[email protected]
Un
agradecimiento muy especial al Dr. F?ix
E. F. Larocca por su colaboraci? con este portal y sobretodo
por el contenido tan bien realizado
esperamos sea de gran ayuda a la
juventud de Hispanoamerica .
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